Fecha:
Marzo 2021
Autores:
Dra. Vera Zarebski

Se presenta a la consulta una paciente primigesta, embarazada de 32 semanas para realizar una ecografía obstétrica de rutina. No presenta antecedentes de relevancia. Se observa la figura 1. Se recita a la paciente a la semana 34 y se observa la figura 2. Fig. 1 - Corte axial a nivel del abdomen fetal. En el hemiabdomen derecho, a nivel posterior, se observa una imagen redondeada, bien circunscripta y ecogénica. Fig. 2 - Corte axial a nivel del abdomen fetal. En el hemiabdomen derecho, a nivel posterior, se observa una imagen redondeada, bien circunscripta, hipoecoica con bordes ecogénicos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Hemorragia suprarrenal derecha b) Neuroblastoma suprarrenal c) Quiste renal derecho

Respuesta correcta: hemorragia suprarrenal

Las masas suprarrenales suelen representar un desafío diagnóstico y generalmente son detectadas de modo incidental en la ecografía obstétrica de rutina del segundo o tercer trimestre del embarazo.

La hemorragia de la glándula suprarrenal generalmente se diagnostica en el período postnatal y es infrecuente de observar en el embarazo.

Mediante el ultrasonido prenatal se debe diferenciar entre las masas abdominales y las del origen adrenal.

Los principales diagnósticos diferenciales de las masas adrenales son el neuroblastoma, el secuestro pulmonar extralobar, la hemorragia suprarrenal, el nefroma mesonéfrico y las duplicaciones renales o intestinales. La lesión más importante que se debe descartar es el neurobalstoma.

La hemorragia suprarrenal fue descripta por primera vez en el año 1892. Si bien son más comunes en el período neonatal también pueden ocurrir antes del nacimiento. La incidencia de hemorragia adrenal en necropsias se estima en 1,7 por cada 1000 nacimientos. La tasa de detección prenatal es considerablemente menor. La hemorragia es más común del lado derecho que del izquierdo con una relación 3:1 y entre un 5 a 15% de los casos se observa de forma bilateral.

En el caso de las masas adrenales se describen tres aspectos básicos en el ultrasonido. La mitad se expresan como masas sólidas hipoecoicas mientras que el resto se manifiestan ya sea como puramente quísticas o como imágenes complejas con componentes tanto quísticos como sólido. El sangrado adrenal activo se observa ecogénico. Luego en el período de licuefacción suele evolucionar a un aspecto de ecogenicidad mixta o incluso completamente anecoico.

La insuficiencia adrenal es una complicación extremadamente rara en los casos de hemorragia suprarrenal. Se cree que es necesario que al  menos se comprometa el 90% de cada territorio glandular para producir el déficit funcional. En estos casos puede ser de utilidad el análisis endocrinológico de sangre del cordón umbilical para ACTH, aldosterona, cortisol y renina.

En el caso de los quistes simples adrenales el aspecto ecográfico es el de una imagen puramente quística de paredes delgadas, con contenido anecoico sin ecos internos. Si luego el quiste de complica con una hemorragia éste puede crecer de tamaño y pueden aparecer ecos en su interior generando un aspecto que será muy variado según el tiempo de evolución del sangrado.

El diagnóstico diferencial más importante es con el neuroblastoma congénito. El neuroblastoma congénito es la neoplasia maligna más frecuente en las glándulas suprarrenales con una incidencia aproximada de 6 cada 1000 recién nacidos vivos. El aspecto ultrasonográfico es muy variado, lo que dificulta su diagnóstico preciso. Mediante ultrasonido y Doppler color es frecuente observar vasos de baja resistencia y alta velocidad que forman una red que involucra a la imagen ultrasonográfica junto con calcificaciones puntiformes. En contraste, en los casos de hemorragia suprarrenal, se suelen observar calcificaciones en forma de anillo y no se detecta flujo sanguíneo con el estudio Doppler.

Lecturas Recomendadas:

Gimovsky AC, Pham A, Shlossman P, Hoffman M, Fetal Adrenal Gland Size and the Ability to Predict Spontaneous Term Labor, European Journal of Obstetrics and amp; Gynecology and Reproductive Biology (2019).

S. Flanagan, E. Rubesova, D. Jaramillo, R.A. Barth. Fetal suprarenal masses – assessing the complementary role of magnetic resonance and ultrasound for diagnosis. Pediatr Radiol. 2015

L. Wang, W. Zhan, D. Wu, X. Wei Ni, H. Luo, Y. Yang. Clinical Value of Serial Ultrasonography in the Dynamic Observation of Foetal Cystic Adrenal Lesions. 2018

S. Shin, J. Yoo, I. Park, J Cheon. Prenatal diagnosis of fetal adrenal hemorrhage and endocrinologic evaluation. Obstet Gynecol Sci. 2016