Fecha:
Junio 2018
Autores:
María Laura Rodríguez

Paciente de 33 años de edad, nuligesta, sin antecedentes de relevancia. Consulta para realizar una ecografía ginecológica transvaginal de control. Ante los hallazgos obtenidos en la ecografía bidimensional se decide continuar el estudio mediante ecografía tridimensional (Figuras 1 y 2). ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? A. Útero arcuato (variante normal) B. Útero tabicado C. Útero bicorne

Respuesta correcta A, útero arcuato (variante normal).

El útero arcuato es considerado una variante normal  de la forma uterina según  las diferentes clasificaciones, actualmente aceptadas, de las malformaciones uterinas congénitas.

Es una de las anomalías uterinas más prevalentes junto al útero tabicado.

Se ha demostrado que esta variante no está relacionada con problemas de salud

ni de subfertilidad, por lo que debe ser considerada un hallazgo incidental, que no tiene implicancias clínicas, por lo tanto, no tiene indicación quirúrgica.

El diagnóstico de sospecha se realiza mediante ecografía bidimensional, idealmente, evaluando el útero en el período progestacional. En cortes axiales se puede evidenciar la interrupción de la cavidad endometrial a nivel de la línea media a medida que nos acercamos al fondo uterino, sin poder clasificar, en este corte, el tipo de malformación. Para esto,  es necesario obtener un plano coronal medio. La ecografía tridimensional, tiene  una excelente precisión diagnóstica, equivalente a la resonancia magnética, a menor costo y con mejor tolerancia de las pacientes. El corte coronal medio, permite evaluar adecuadamente la serosa uterina, el miometrio, la cavidad endometrial  y el cérvix. En este plano, se realizan diferentes mediciones para poder determinar cuál es el tipo de variante en la forma del útero según los criterios diagnósticos de cada sistema de clasificación.

La figura 1 del caso publicado muestra el diagnóstico de sospecha de malformación uterina.  Los diagnósticos diferenciales que se plantean a partir de esta imagen son útero arcuato, septado y bicorne o bicorporal. En la figura 2 se realizan las mediciones necesarias para clasificar el tipo de malformación que presenta la paciente. Utilizamos los siguientes criterios diagnósticos para  determinar que este caso corresponde a un útero arcuato, variante normal.

Según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), 2016:

El útero bicorne presenta el contorno externo (serosa uterina y miometrio) con una depresión > 10  mm, dividiendo al órgano completamente en dos dos cuernos (bicorne completo) o de forma incompleta (bicorne parcial).

El útero septado es aquel que presenta el contorno externo convexo o con una depresión externa <10 mm, una indentación interna mayor a 15 mm, que puede dividir completamente la cavidad endometrial desde el fondo del útero hacia el orificio cervical interno (OCI) (tabique completo) o no alcanza el OCI (tabique parcial), además presenta un ángulo de indentación interna  agudo (< 90 °) .

El útero arcuato presenta el contorno externo convexo o con una depresión externa <10  mm, el contorno interno es cóncavo, con una indentación interna < 10 mm y un ángulo de indentación obtuso (> 90°).

El útero normal presenta el contorno externo convexo o con una depresión externa <10  mm y el contorno interno es convexo o recto.

Según la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y la Sociedad Europea de Endoscopía Ginecológica (ESGE), 2013:

El útero bicorporal (Clase U3) es aquel que presenta el contorno externo del fondo uterino deprimido en la línea media  en un porcentaje > 50% del espesor de la pared uterina y lo subclasifica en clase U3a o útero bicorporal parcial:  a aquel en el que  la depresión del contorno externo divide parcialmente el cuerpo uterino sin alcanzar el OCI,  clase U3b o útero bicorporal completo:  aquel en el que la depresión del contorno externo divide completamente el cuerpo  hasta el nivel del cuello uterino y clase  U3c o bicorporal tabicado: aquel en el ancho de la muesca del fondo uterino excede en un 150% el espesor de la pared uterina.

El útero septado (Clase U2) presenta el contorno externo del fondo uterino normal (recto o curvo), con una depresión en la línea media (indentación interna) > 50% del espesor de la pared uterina. Se subdivide en  clase U2a o útero septado parcial, donde el borde inferior de la indentación no alcanza el nivel del OCI y clase U2b o útero septado completo, a aquellos en los que el borde inferior de la indentación alcanza el nivel del OCI.

El útero normal (clase U0) es aquel que presenta el contorno externo del fondo recto o curvo, pero con una depresión en la línea media ⩽50% del espesor de la pared uterina.

            Como conclusión,  el útero arcuato, dentro de las clasificaciones mencionadas, es considerado una variante normal de la forma del útero,  y como tal, no presenta implicancias clínicas  ni evidencia de resultados reproductivos adversos.

Ante la sospecha de una malformación uterinas congénita, es indispensable identificar y clasificar la variante o subtipo, debido a que de eso depende el pronóstico reproductivo de la paciente, el  adecuado asesoramiento, y según el tipo de malformación, su eventual tratamiento quirúrgico.

Lecturas Recomendadas:

1. Surrey ES, Katz-Jaffe M, Surrey RL, Small AS, Gustofson RL, Schoolcraft WB. The arcuate uterus: is there an impact on IVF outcomes after euploid embryo transfer? Fertil Steril 2018;109:638–43.
2. Knez J, Saridogan E, Van Den Bosch T, Mavrelos D, Ambler G, Jurkovic D. ESHRE/ESGE female genital tract anomalies classification system-the potential impact of discarding arcuate uterus on clinical practice. Hum Reprod. 2018;33(4):600-606. doi: 10.1093/humrep/dey043.
3. Grimbizis GF, Di Spiezio Sardo A, Saravelos SH, Gordts S, Exacoustos C, Van Schoubroeck D, et al. The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies. Gynecol Surg 2016;13:1–16.
4. ASRM.Uterine septum: a guideline. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2016; Sep 1;106(3):530-540.
5. Bermejo C, Martínez Ten P, Cantarero R, Diaz D, Pérez Pedregosa J, Barrón E, Labrador E, Ruiz López L. Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of Mullerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:593–601.