Hora
Argentina

# 62 - Fístula arterio-venosa dural intracraneal

Fecha:
Marzo 2017
Autores:
María Inés Muñoz - Carlos Pascual D'Alotto

Mujer de 78 años, derivada por médico clínico, para realizar un ecodoppler de vasos de cuello de control. El ecodoppler previo de un año atrás, informaba ateromatosis carotídea bilateral leve sin repercusión hemodinámica. Al interrogatorio la paciente mencionó la presencia de cefaleas y tinnitus pulsátil en el oído derecho de varios meses de evolución. ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?


Las fistulas arterio-venosas durales intracraneales (FAVD) son comunicaciones arterio-venosas anómalas o malformaciones vasculares localizadas en la duramadre1. Consisten en shunts entre ramas durales de las arterias extracraneales carotídeas o vertebrales y los senos venosos intracraneales o venas meníngeas.

El 90% de las FAVD involucran a ramas de la carótida externa, como en el caso presentado1.

Los pacientes con esta patología pueden ser asintomáticos, presentar síntomas leves como tinnitus pulsátil, quemosis o bien debutar con un stroke fatal2, por eso la importancia de su diagnóstico y terapéutica temprana. Otras de sus complicaciones son la trombosis de los senos venosos cerebrales o las hemorragias intracraneales2.

En el caso presentado, las figuras 1 y 2 muestran el análisis espectral de la carótida externa con su respuesta fisiológica (ondas que se reflejan en la fase diastólica) al golpeteo temporal, maniobra que permite diferenciarla de la carótida interna. Sin embargo, dicha arteria muestra un patrón de baja resistencia con alto flujo diastólico, similar a la carótida interna (Fig. 3). En los videos 1 y 2, se pone de manifiesto con el color el alto flujo en la carótida externa y la presencia de múltiples ramificaciones de gran calibre dependientes de la misma, poniendo en evidencia que se trata de la carótida externa.

Las figuras 4 y 5 muestran los espectros normales de las carótidas interna y externa izquierdas.

Los cambios hemodinámicos que ocurren en la carótida externa, entre los que mencionamos la disminución del índice de resistencia (menor a 0.7), y el aumento de la magnitud de flujo tanto sistólico como diastólico nos permiten inferir la presencia de esta patología.

Una disminución del índice de resistencia menor a 0.7 en la carótida externa presenta una sensibilidad del 74% y una especificidad del 89% para el diagnóstico de las FAVD1.

La bibliografía vigente menciona también la utilidad de otros criterios diagnósticos del ecodoppler, que, en conjunto con el índice de resistencia de la carótida externa, aumentarían la especificidad diagnóstica del estudio al 99% en esta patología. Ellos son el aumento del ratio entre el índice de resistencia de la carótida interna y la externa (valor normal es de 0.9) y la alteración en el ratio entre las dos carótidas externas (valor normal es 0.9-1)2.

Si bien las FAVD son una causa de alteración del espectro habitual de la carótida externa, no debemos olvidarnos que existen otras patologías que también pueden provocarlo y es útil considerarlas al momento de realizar el estudio, como son la estenosis severa u oclusión de la carótida interna y los tumores de cabeza y cuello.

La importancia del diagnóstico de la FAVD radica en las graves complicaciones que conlleva, y ela ecografía Doppler, al ser un método no invasivo y accesible, es considerada una valiosa herramienta en el screnning de esta patología. 


Lecturas Recomendadas:

- Li-Kai Tsai et al. Diagnosis of intracraneal Dural Arteriovenous Fistula by Carotid Duplex Sonography. J.Ultrasound Med, 2004;23: 785-791.
- L-K Tsai et al. Screen for intracranial dural arteriovenous fistulae with carotid duplex sonography. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009; 80:1225-1229.