Fecha:
Marzo 2016
Autores:
Eliana Ostrovsky

Una paciente de 45 años, nulípara, consulta para la realización de una ecografía transvaginal de rutina. Como antecedente presenta ooforectomía izquierda con diagnóstico de endometrioma. Presenta en contacto con el fondo uterino la siguiente imagen. ¿Cuál es su presunción diagnóstica?

La imagen muestra un nódulo endometriósico avascular localizado en la pared intestinal, compatible con endometriosis profunda.

Endometriosis infiltrante profunda (DIE)

Se define a la endometriosis como la presencia de glándulas y estroma endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina, afectando entre el 5 - 20% de la mujeres en edad fértil.

Clásicamente se pueden distinguir tres formas de presentación: endometriosis ovárica, superficial y profunda (DIE).

En la DIE (que se manifiesta entre el  15 – 30% de las mujeres con endometriosis) las lesiones se extienden más de 5 mm por debajo del peritoneo, siendo las localizaciones más frecuentes: ligamento úterosacro, tabique rectovaginal , rectosigma,  fondo de saco de Douglas (FSD), vagina y  vejiga.

La mayoría de los nódulos endometriósicos pueden causar síntomas relacionados con su ubicación tales como infertilidad, dolor pelviano crónico, dismenorrea, dispareunia, disuria, hematoquecia, hematuria. La mayoría de los reportes coinciden en una demora de entre 7 a 10 años entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico, con el impacto en la calidad de vida que esto genera.

En los últimos años tanto la ecografía transvaginal (TVS) como la resonancia magnética (RM) han contribuido al diagnóstico y fundamentalmente a la evaluación prequirúrgica, permitiendo así una mejor planificación de tratamiento y asesoramiento de los pacientes.

La TVS representa el método de diagnostico de primera línea debido a su bajo costo, alta disponibilidad y fundamentalmente, al tratarse de un estudio dinámico permite ver las imágenes en tiempo real, y entre otros hallazgos evaluar adherencias que con frecuencia se presentan en DIE.

Ultrasonográficamente las  lesiones suelen  presentarse como nódulos hipoecoicos, con márgenes regulares o irregulares, de tamaño variable, con señal doppler color negativa, localizadas en los sitios anatómicos anteriormente citados.

Las pacientes con endometriosis suelen desarrollar  adherencias alrededor del útero que determinan la inmovilidad del mismo en relación con sus estructuras vecinas . Reid et al en 2013 describe un signo ecográfico llamado “signo del deslizamiento” o en ingles “sliding sign”.

El mismo consiste en ejercer una leve presión con el transductor transvaginal

para evaluar si el recto anterior se desliza libremente a través la pared vaginal posterior y cuello uterino y si el recto y colon sigmoide se deslizan libremente sobre la cara posterior del útero. Cuando se produce deslizamiento (es decir, el signo es positivo ) se considera que el FSD no se encuentra obliterado.

Por lo contrario, cuando no se produce la señal de deslizamiento (signo negativo) la posible obliteración del FSD debe ser considerada. Dado el aumento de la complejidad de la cirugía y el prolongado tiempo quirúrgico asociados con obliteración FSD, resulta de mucha utilidad para el cirujano laparoscópico conocer el estado del mismo antes de la operación.

Sin embargo la ecografía presenta una alta variabilidad interobservador y su rendimiento depende de la experiencia del operador.

Como sugiere Exacoustos et al. el diagnóstico ecográfico del DIE tiene resultados inconsistentes con un amplio rango de precisión entre los diferentes estudios, lo que puede reflejar tanto las variaciones en la técnica de examen,  la calidad del equipo, el conocimiento del médico tratante y  la localización de los implantes.

Guerriero et al enumera la sensibilidad y especificidad que presenta la TVS en el diagnóstico de DIE de acuerdo a los sitios afectados: ligamento uterosacro: 53% y 93%,  tabique rectovaginal: 49% y 98%,  vagina 58% y 96%,  y la vejiga 62% y 100% respectivamente. Esta  alta especificidad  hace de la ecografía una prueba útil para confirmar DIE, permitiendo reducir en algunos casos la necesidad de una laparoscopía diagnóstica.

Por lo tanto y desde una perspectiva clínica, la ecografía TV parece un método de primera línea y útil para el diagnóstico.

En contraposición la RM ofrece la visualización de toda la pelvis, con un campo de visión más amplio, excelente resolución y menor sesgo ya que no depende de la experiencia del operador.

Se ha desarrollado un sistema de diagnóstico denominado “fusión de imágenes” mejorando así el rendimiento que cada uno de los métodos de diagnóstico presenta individualmente.

El objetivo es evaluar en forma sincronizada las  imágenes visualizadas en la ecografía con  las imágenes obtenidas de la RM. Esto se logra a través de software específicos y dispositivos que se colocan en el transductor transvaginal que permiten obtener planos anatómicos idénticos.

Esta nuevo sistema, que combina las ventajas de ambos métodos abre un nuevo camino que permitirá una mejor identificación de los principales sitios anatómicos del DIE y de esta manera, ofrecerle a la paciente y al médico tratante la mejor exactitud diagnóstica previa a la cirugía. De todas maneras, se requiere mayor experiencia para normatizar esta novedosa modalidad de estudio.

Lecturas Recomendadas:

Guerriero, S., Ajossa, S., Minguez, J. A., Jurado, M., Mais, V., Melis, G. B. and Alcazar, J. L. (2015), Accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of deep endometriosis in uterosacral ligaments, rectovaginal septum, vagina and bladder: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 46: 534–545. doi: 10.1002/uog.15667

Millischer, A.-E., Salomon, L. J., Santulli, P., Borghese, B., Dousset, B. and Chapron, C. (2015), Fusion imaging for evaluation of deep infiltrating endometriosis: feasibility and preliminary results. Ultrasound Obstet Gynecol, 46: 109–117. doi: 10.1002/uog.14712

Tammaa, A., Fritzer, N., Lozano, P., Krell, A., Salzer, H., Salama, M. and Hudelist, G. (2015), Interobserver agreement and accuracy of non-invasive diagnosis of endometriosis by transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol, 46: 737–740. doi: 10.1002/uog.14843

Hudelist, G., Fritzer, N., Staettner, S., Tammaa, A., Tinelli, A., Sparic, R. and Keckstein, J. (2013), Uterine sliding sign: a simple sonographic predictor for presence of deep infiltrating endometriosis of the rectum. Ultrasound Obstet Gynecol, 41: 692–695. doi: 10.1002/uog.12431

León, M. and Alcazar, J. L. (2015), High sliding sign: a new soft marker of uterine fundus compromise in deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol, 45: 624. doi: 10.1002/uog.14731